問診票ダウンロード

初めての方は事前に問診票をダウンロードし、内容を記入してご持参いただくと、

お時間が節約できるので、初診料を半額にさせていただきます。

印刷の用紙は「A4を2枚」使用するか、「A4を1枚で裏表」使用でお願いします。

 

問診票のダウンロードはこちら

 

※直接当院に用紙を取りに来られる、当院で問診票を記入した場合は、割引対象にはなりません。

 

 

〒343-0845 埼玉県越谷市南越谷4-12-7 エクセル南越谷101

TEL:048-984-7525

JR武蔵野線 南越谷駅南口から徒歩2分

東武伊勢崎線 新越谷駅西口から徒歩1分

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